Adınız-Soyadınız

Doğum Tarihiniz

Okul Numaranız

Fakülteniz

Bölümünüz/Sınıfınız

Danışman Hocanız

Cep Telefon No

E-Posta Adresiniz

Adresiniz( İkamet)

Engel Durumunuz ile İlgili Bilgiler

Engeliniz Nedir?

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

(    )

İşitme yetersizliği

(    )

Görme kaybı

(    )

Görme-işitme kaybı

(    )

Ortopedik (fiziksel) engel

(    )

Dil ve konuşma bozukluğu

(    )

Duygusal davranışsal  ve sosyal uyum güçlüğü

(    )

Öğrenme güçlüğü

(    )

Otizm / Asperger sendromu

(    )

Kronik hastalık / sağlık sorunu

(    )

Psikolojik problemler

(    )

Diğer (“diğer” seçeneğini işaretlediyseniz yazdığınız tanının tıp dilinde geçerli bir tanı olması gerekmektedir.)

Engel Durumunuz?

Geçici                            Kalıcı

(   )                                (   )

Engel Yüzdeniz

%

Hangi alanlarda güçlük çekiyorsunuz?

Düşünme / konsantrasyon

(    )

İşitme

(    )

Görme

(    )

Okuma

(    )

Yazma

(    )

Konuşma

(    )

Konuşulan dili anlama

(    )

Yürüme

(    )

Merdiven kullanma

(    )

Elleri kullanma

(    )

Kişisel bakım

(    )

Diğer

(    )

Engelinizin üniversitemizdeki eğitim yaşantınızı olumsuz etkilememesi için hangi hizmetlere gereksinim duymaktasınız?

(    )

Sınav materyallerinin alternatif formatta sunulması

(    )

Ders çalışmam için yardımcı kişi

(    )

İşaret dili çevirmeni

(    )

Derste not tutacak yardımcı

(    )

Kütüphane hizmetleri

(    )

Yardımcı teknoloji (dinleme cihazı, kayıt cihazı, bilgisayar, diz üstü bilgisayar gibi)

(    )

Derslerin kolay ulaşılabilir dersliklerde yürütülmesi

(    )

Ders materyallerinin alternatif formatlarda sunulması (ses kayıtları, Braille, elektronik format)

(    )

Psikolojik danışma

(    )

Kampus oryantasyon programı

(    )

Diğer

(    )