Bingöl Üniversitesi

Engelli Öğrenci Birimi Koordinatörlüğü

Hizmet Başvuru Formu

Adı Soyadı:

Bölüm:

E-posta adresi:

Öğrenci Numarası:

Sınıfı:

Telefon numarası

Engel Türü (Belgelendirebileceğiniz engel türlerinin hepsini işaretleyebilirsiniz)

• Görme Engelli
• Süreğen Hastalıklar
• İşitme Engelli
• Otizm/Asperger Sendromu
• Dil / Konuşma Bozukluğu
• Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite
• Öğrenme Güçlüğü
• Duygusal/Psikolojik
• Ortopedik Engel
• Diğer(Lütfen Belirtiniz):

 Uygun görüldüğü takdirde hangi uyarlanmalardan yararlanmayı talep ediyorsunuz?

• Sınıfta Ses Kaydı Yapılması
• Braille Sınav Materyali
• Ders Partneri(Aynı sınıfta eğitim gören öğrenci/öğrenciler)
• Sınıf İçinde Kullanılan Görselin/Tahtanın Fotoğrafının Çekilmesi
• Alternatif Formatta Ders Materyali (Geniş sayfa, büyük punto vb.)
• Sınav İçin Yazıcı/Okuyucu
• Sınav Süre Artırımı (% )
• Sınıf Değişikliği/Sınıf İçinde Oturma Tercihi
• Diğer (lütfen belirtiniz):

Engel durumunuzun eğitim aldığınız ortamda nasıl kısıtlamalara yol açtığını belirtiniz:

Bu formda belirttiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. Talep ettiğim uyarlamalar için engel durumum ile ilgili resmi belgelendirme ( sağlık raporu) yapmam gerektiğini anladım. Makul uyarlamaların, engelli öğrenci birimi koordinatörlüğü tarafından ayrıntılı olarak incelenip, ilgili bölüme/anabilim dalına iletilmesi sonrasında belirleneceğini kabul ediyorum.

Tarih:

İmza: